177 Lu-PSMA en cáncer de próstata. ¿Cómo evaluamos la respuesta al tratamiento?

El manejo de cáncer de próstata con nuevas herramientas terapéuticas como el teragnóstico ha llegado con la aprobación en FDA de 177Lu-PSMA gracias al estudio VISION[1]. En la actualidad, el uso correcto de 177Lu-PSMA está aprobado en el escenario de la resistencia a la castración, después de 1 línea hormonal de segunda generación y un taxano, con los resultados de impacto en OS y rPFS.

Ahora, la valoración de la respuesta al tratamiento continúa siendo con métodos de imagen convencional como centellograma óseo y tomografía computada (TC), acorde a los criterios de Prostate Cancer Clinical Trials Working Group 3 (PCWG3)[2]. Sin embargo, al referirnos a teragnóstico, los criterios de PCGW3 parecerían limitados, considerando que la heterogeneidad de la enfermedad en la resistencia a la castración, conlleva limitaciones importantes en su valoración con métodos de imagen convencional.

Expertos en medicina nuclear analizaron los estudios PET/TC-PSMA de PRINCE trial[3], para evaluar la propuesta de inclusión de PET/TC-PSMA en PCWG4, por su mayor capacidad de evaluar desde una perspectiva molecular la respuesta al tratamiento con 177Lu-PSMA, dadas las limitaciones de métodos convencionales. La concordancia entre los expertos de la respuesta de PET/TC-PSMA fue sustancial (0,69, IC del 95 %: 0,61–0,76) y casi perfecta (0,90, IC del 95 %: 0,85 -0,96) para el nivel de respuesta (respuesta completa, respuesta parcial, enfermedad estable, progresión enfermedad) o progresión (enfermedad progresiva versus enfermedad no progresiva), respectivamente. El PCWG4 proporcionó un nivel de respuesta (2 respuestas completas, 7 respuestas parciales, 14 con enfermedad estable) cuando la mejor respuesta general del PCWG3 se definió como enfermedad no progresiva[4].

Con PET/TC-PSMA en la actualidad existen dos propuestas para valoración de respuesta: PPP[5] y RECIP 1.0[6]. Finalmente, el tratamiento con 177Lu-PSMA, permite realizar una imagen posterior a la aplicación del tratamiento (SPECT/TC), logrando una evidencia real y completa de la fijación del radiofármaco en las lesiones, esta información junto con la incorporación del cálculo de TTV (total tumor volumen) fue evaluada por Emmet et al[7], con imágenes SPECT/TC a las 24 horas, permitiendo considerar a esta técnica como un potencial biomarcador de respuesta al tratamiento.

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[1] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2107322

[2] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4872347/

[3] https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2022.40.16_suppl.5017

[4] https://www.urotoday.com/conference-highlights/esmo-2024/esmo-2024-prostate-cancer/154775-esmo-2024-prostate-cancer-working-group-4-preliminary-criteria-using-serial-psma-pet-ct-for-response-evaluation-analysis-from-the-prince-trial.html

[5] Fanti S, Hadaschik B, Herrmann K. Proposal for Systemic-Therapy Response-Assessment Criteria at the Time of PSMA PET/CT Imaging: The PSMA PET Progression Criteria. J Nucl Med. 2020 May;61(5):678–682. doi: 10.2967/jnumed.119.233817. Epub 2019 Dec 5. PMID: 31806774; PMCID: PMC7198387.

[6] https://www.recip-criteria.com/

[7] John N, Pathmanandavel S, Crumbaker M, Counter W, Ho B, Yam AO, Wilson P, Niman R, Ayers M, Poole A, Hickey A, Agrawal S, Perkins G, Kallinen A, Eslick E, Stockler MR, Joshua AM, Nguyen A, Emmett L. 177Lu-PSMA SPECT Quantitation at 6 Weeks (Dose 2) Predicts Short Progression-Free Survival for Patients Undergoing 177Lu-PSMA-I&T Therapy. J Nucl Med. 2023 Mar;64(3):410–415. doi: 10.2967/jnumed.122.264677. Epub 2022 Sep 8. Erratum in: J Nucl Med. 2024 May 1;65(5):809. PMID: 36215568.

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